Aanvraag formulier behandeling

Aanvraag_Jeugd

Persoonsgegevens Kind


Persoonsgegevens Ouders/Voogd


Hulpvraag & Behandeling

Geef hier meer inzicht in de hulpvraag en de problemen/klachten die jullie als ouders ervaren.


Toestemmingsverklaring

Met dit formulier geef ik Star of Light Integratieve Jeugdhulp toestemming om gegevens over mij te verwerken. Het kan gaan om gegevens die door Star of Light wordt geregistreerd, gegevens die worden opgevraagd bij andere hulpverleners of instellingen, of gegevens over mij die door de zorginstelling worden verstrekt aan anderen.

  • Star of Light informeert mij over de gegevens die over mij worden uitgewisseld en de gegevens die over mij worden geregistreerd. Er wordt uitlegt om welke specifieke gegevens het gaat en waarom deze gegevens noodzakelijk zijn om mij te kunnen helpen.

  • Als gegevens niet (meer) noodzakelijk zijn zal Star of Light deze niet registreren dan wel verwijderen.

  • Ik kan ervoor kiezen om geen toestemming te geven of om alleen voor bepaalde delen toestemming te geven. 

  • Ik mag mijn toestemming op elk moment intrekken. In sommige gevallen zal het intrekken van toestemming gevolgen hebben voor mijn hulpverlening. Star of Light zal mij hier van geval tot geval over informeren.


Algemene Voorwaarden

Ondergetekenden, de gezaghebbenden, verklaren de informatie over de komende therapie voor hun kind te hebben gehoord en begrepen en de volgende informatie te hebben gelezen en hiermee akkoord te gaan:

– De intake, consulten en (tussen)evaluaties duren 60 min. Een individuele kind sessie duurt ca. 45 min met 15 min verwerkings- of  besprekingstijd.

– De kosten van alle consulten zijn 85€ per uur, tenzij anders overeengekomen.

– De Gezaghebbenden ontvangen en betalen de nota voor therapie aan de therapeut, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen.  

– De door de therapeut aan de Gezaghebbenden gedeclareerde kosten voor de sessie dienen binnen 10 dagen na factuurdatum te zijn betaald.   

– Afspraken moeten uiterlijk 24 uur voor het tijdstip van de sessie geannuleerd worden. Bij niet-annuleren of bij annulering binnen 24 uur voor de afspraak is de therapeut gerechtigd de gereserveerde tijd naar redelijkheid en billijkheid aan de Gezaghebbenden in rekening te brengen.   

– Ouders zijn bekend met de werkwijze van de Integratieve therapeut (www.jeugd.star-of-light.nl) en geven toestemming voor het verlenen van Integratieve therapie aan hun kind.             

– Therapeut houdt een dossier bij met daarin alle informatie en verslaglegging  van en rond het kind en gezin die gedurende de behandeling wordt verzameld. Dit dossier heeft een bewaartermijn van 20 jaar vanaf het 18e jaar van het kind en wordt met uiterste zorgvuldigheid bewaard en gehanteerd volgens de geldende richtlijnen inzake AVG. Dit om het kind de gelegenheid te geven zijn/haar dossier als volwassene op te  kunnen vragen en in te kunnen zien.         

– Therapeut  is gehouden aan de beroepscode. Dat houdt in dat alle informatie  betreffende het kind en gezin vertrouwelijk is en als zodanig wordt behandeld en dat met uiterste zorg wordt omgegaan met deze    informatie, conform de hiertoe geldende regels.   

– Therapeut  is verplicht persoonsgegevens aan te leveren aan het CBS ter verwerking in grafieken en data (anoniem) opdat gemeenten doelmatig, doeltreffend en samenhangend gemeentelijk beleid kunnen voeren ten aanzien van o.m. preventie en jeugdhulp.   

– Ouders  verklaren met het ondertekenen van deze overeenkomst kennis te  hebben genomen van de privacyverklaring (https://star-of-light.nl/privacybeleid/)

– Therapeut  wordt betaald door de ouders, werkt echter in dienst van het belang van het kind en volgens de Rechten van het Kind. Dit houdt in dat inhoudelijke informatie vanuit de therapie alleen naar voren wordt gebracht na toestemming van het kind. Het kind is de cliënt en staat centraal.

-In  het geval van intervisie en collegiaal overleg kan, zonder toestemming en vanzelfsprekend geanonimiseerd, een cliëntsituatie  worden besproken met als doel de kwaliteit van de behandeling te waarborgen of de vaardigheden van Therapeut aan te scherpen.